Unverbindlich Angebot einholen! 1. Kontaktperson Nachname Vorname PLZ Ort Straße Telefon (zu Hause) Telefon (geschäftlich) Telefon Mobil Mail Telefax Verwandtschaftsgrad 2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person Nachname Vorname PLZ Ort Straße Telefon Telefon Mobil Telefax Mail Geburtsdatum Größe Gewicht Raucher ja nein Pflegestufe keine 1 2 3 Härtefall beantragt Pflegeversicherung gesetzlich Sprache gut eingeschränkt nicht möglich Sehkräfte gut eingeschränkt massive Probleme Hörvermögen gut eingeschränkt massive Probleme Brille ja nein Hörgerät ja nein Nächtliche Hilfe nicht erforderlich erforderlich und zwar: 1 Mal mehrfach Bewegung uneingeschränkt mit Hilfe mit Rollstuhl bettlägerig Treppensteigen selbstständig mit Unterstützung nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl selbstständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Hilfsmittel Krücken/Stock Rollator Rollstuhl Pflegebett Zeitliche und Örtliche Orientierung gut zeitweise massive Probleme Geistiger Zustand klar nicht ansprechbar verwirrt teilnahmslos Toilette selbständig mit Hilfe Vollinkontinenz Teillinkontinenz Baden/Duschen selbständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Nahrungsaufnahme selbständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Kau- u. Schluckstörungen keine Störungen Diät keine ja wenn ja, welche Allergien, wenn ja welche Hobbys, wenn ja welche Ist ein Pflegedienst beauftragt? ja nein Wenn ja, wird der Pflegedienst weiterkommen? ja nein Pflegedienstleistungen Körperpflege Gesicht selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Körper selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Gesäß selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Intim pflege selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Rasieren: selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Harre waschen/kämmen selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Mundpflege/Zahnersatz selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung An – und Auskleiden selbstständig mit Unterstützung mit voller Unterstützung Zusätzliche Angaben 3. Anforderungen an das Personal Geschlecht weiblich männlich irrelevant Pflegeerfahrung nein ja Deutschkenntnisse gut befriedigend ausreichend schwach Kochkenntnisse gut befriedigend ausreichend Raucher nein (nur im Freien) irrelevant Alter 25 – 30 älter als 30 älter als 45 irrelevant Führerschein wünschenswert nicht erforderlich Weitere Anforderungen 4. Rahmenbedingungen Lage Stadt Dorf ländlich Wohnungsart Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Wohnfläche ca Wohnfläche ca Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß) ca. 10 Min ca. 20 Min mehr als 30 Min Zimmer für den(die) Betreuer(in) Bett Schrank Tisch Radio TV Bad/WC für den(die) Betreuer(in) separat zur gemeinsamer Nutzung Steht der Betreuungskraft Internet zur Verfügung? ja nein wird eingerichtet 5. Arbeits- und Freizeitregelung Dauer des Einsatzes 1 Monat bis 3 Monate dauerhaft Nachteinsätze nein ja wenn ja, wie häufig Freizeit 2 h/Tag 1 Tag/Woche nach Absprache 6. Andere Anforderungen Einkäufen nie ab und zu täglich Kochen / Essenvorbreitung nie ab und zu täglich Wäsche waschen nie ab und zu täglich Bügeln nie ab und zu täglich Haustiere ja nein wenn ja, welche Mitversorgung von Haustieren ja nein Einfache Gartenpflege nie ab und zu täglich Arztbesuche nie ab und zu täglich Weitere Anforderungen 7. Sonstiges Anzahl der weiteren im Haushalt lebenden Personen Fallen für diese Personen Arbeiten an? ja nein Wenn ja, welche? Hauswirtschaftliche Unterstützung Pflegehilfe Bei Pflegebedarf weiterer Personen füllen Sie bitte einen neuen Fragebogen aus! Gibt es eine Haushaltshilfe ja nein Zusätzliche Angaben Gewünschter Betreuungsbeginn Tagesablauf der zu betreuenden Person Morgens, Vormittags Mittags, Nachmittags Abends, Nachts Baden Duschen täglich ___Mal pro Woche wecken um___Uhr ausschlafen lassen ___Mal pro Woche wecken um___Uhr
